DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INISA

-

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NIK                                                :

6. Agama                                         :

7. Alamat                                         :

fasdasd

Laki - Laki

sdfasdfsdf

2024-01-31

5123123

Islam

aasdasdasd

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

asdasdasd

asdasdasdas

 

asdasdasdasd

asdasdasfasd

 

156123213

512321321

 

asdasd

asdasdasd

 

SMP Sederajat

SD Sederajat

Rektor

Orang Tua / Wali*

( asdasdasd )

*PMB INISA 2023 / 2024